இன்சூரன்ஸ் க்ளைம் கிடைக்காவிட்டால் என்ன செய்யணும்? விதிகள் இதுதான்!

காப்பீடு வாங்குவது என்பது ஒரு பாதுகாப்பு வலை போன்றது. நாம் தவறாமல் பிரிமியம் செலுத்துகிறோம், எதிர்பாராத நேரத்தில் சிக்கல் வரும்போது, காப்பீட்டு நிறுவனம் நம்மை அதிலிருந்து மீட்கும் என்று நம்புகிறோம். ஆனால், துரதிர்ஷ்டவசமாகப் பாலிசிதாரர்கள் பெரும்பாலும் தலைகீழ் அனுபவத்தைச் சந்திக்கின்றனர்: கோரிக்கைத் தொகை வழங்குவதில் தாமதம், ஆவணங்களுக்கான அலைச்சல் அல்லது கோரிக்கையை முற்றிலும் நிராகரித்தல்.

சுகாதாரக் காப்பீட்டாளர்கள் 'முந்தைய நோய்களை மறைத்தல்' (Non-disclosure) அல்லது 'பாலிசி விலக்குகள்' (Exclusions) பற்றிப் பேசுவார்கள்.

மோட்டார் மற்றும் பயணக் காப்பீட்டாளர்கள் நுட்பமான விதிகள் (Technicalities) பற்றிப் பேசுவார்கள்.

உடனடி நிதி உதவியைச் சார்ந்திருக்கும் ஒரு குடும்பத்திற்கு, இது மிகப் பெரிய துரோகம் போன்ற உணர்வை அளிக்கும். ஆனால், இங்கேதான் நீங்கள் நம்பிக்கை கொள்ள வேண்டும்! இந்தியாவில் உள்ள காப்பீட்டுச் சட்டங்கள் உங்களுக்குப் பல உரிமைகளை வழங்குகின்றன. காப்பீட்டு நிறுவனத்தின் நிராகரிப்பை நீங்கள் அப்படியே ஏற்றுக்கொள்ள வேண்டியதில்லை.

கோரிக்கைகள் ஏன் தாமதமாகின்றன அல்லது நிராகரிக்கப்படுகின்றன?

தாமதத்திற்கான பொதுவான காரணம், காப்பீட்டு நிறுவனம் கூடுதல் ஆவணங்களையோ அல்லது விளக்கங்களையோ கோருவதுதான்.

நிராகரிப்புக்கான பொதுவான காரணங்கள்:

முந்தைய நோய்களை மறைத்தல் (Non-disclosure): பாலிசி எடுக்கும்போது இருந்த நோய்கள் அல்லது உடல்நலப் பிரச்சினைகளைத் தெரிவிக்காமல் இருப்பது.

பாலிசி காலாவதி: பிரீமியத்தைச் செலுத்தத் தவறியதால் பாலிசி காலாவதியாகி இருப்பது.

விலக்கப்பட்ட கோரிக்கைகள்: பாலிசியில் தெளிவாகக் குறிப்பிடப்பட்டுள்ள விதிவிலக்குகள் (உதாரணமாக: அழகுசாதன அறுவை சிகிச்சைகள்).

ஆவணப் பிழைகள்: மருத்துவமனையின் பில் தொகையும், டிஸ்சார்ஜ் சம்மரியில் (Discharge Summary) குறிப்பிடப்பட்டுள்ள சிகிச்சையும் பொருந்தாமல் இருப்பது போன்ற சிறிய காரணங்கள்.

இந்தக் காரணங்களைத் தெரிந்து வைத்திருந்தால், நீங்கள் கவனமாக இருந்து பிழைகளைத் தவிர்க்கலாம், மேலும் கோரிக்கைக்குத் தயாராக இருக்க முடியும்.

முதல்படி: நிறுவனத்தின் குறைதீர்க்கும் பிரிவு

இந்தியாவில் உள்ள அனைத்துக் காப்பீட்டு நிறுவனங்களும் இந்தியக் காப்பீடு ஒழுங்குமுறை மற்றும் மேம்பாட்டு ஆணையத்தின் (IRDAI) விதிமுறைகளின்படி குறைதீர்க்கும் பிரிவை (Grievance Redressal Cell) அமைத்திருக்க வேண்டும்.

புகார் பதிவு: உங்கள் கோரிக்கை "நியாயமான காலத்தை" (பொதுவாக 30 நாட்கள்) தாண்டி தாமதமானால், அல்லது தேவையற்ற முறையில் நிராகரிக்கப்பட்டால், உடனடியாக அவர்களுக்கு எழுத்துப்பூர்வமாக ஒரு புகாரை அனுப்புங்கள்.

குறிப்பு எண் முக்கியம்: நீங்கள் அளிக்கும் புகாருக்கான குறிப்பு எண்ணை (Reference Number) மறக்காமல் குறித்து வைத்துக் கொள்ளுங்கள். அடுத்தகட்ட நடவடிக்கைகளுக்கு இது மிக முக்கியம்.

உச்ச அதிகாரிகளுக்குச் செல்லுங்கள்: 
 
காப்பீட்டு நிறுவனத்தின் குறைதீர்க்கும் பிரிவில் இருந்து 15 நாட்களுக்குள் உங்களுக்குப் பதில் வரவில்லை என்றால், அல்லது அவர்களின் பதிலில் திருப்தி இல்லை என்றால், அடுத்த கட்டத்திற்குச் செல்லுங்கள்.

ஐ.ஆர்.டி.ஏ.ஐ (IRDAI) குறைதீர்க்கும் அமைப்பு (IGMS): நீங்கள் ஐ.ஆர்.டி.ஏ.ஐ-யின் ஒருங்கிணைந்த குறைதீர்ப்பு மேலாண்மை அமைப்பான IGMS (Integrated Grievance Management System) மூலம் ஆன்லைனில் புகாரைப் பதிவு செய்யலாம். இது உங்கள் புகாரை ஐ.ஆர்.டி.ஏ.ஐ மேற்பார்வையிட உதவுகிறது.

காப்பீட்டு குறைதீர்ப்பாளர் (Insurance Ombudsman): இதுதான் உங்களின் மிக முக்கியமான அடுத்த கட்டம். இது நுகர்வோர் காப்பீட்டுச் சச்சரவுகளைக் கையாளும் நோக்கில் அமைக்கப்பட்ட, இலவசமான, நீதித்துறை போன்ற அதிகாரம் கொண்ட ஒரு அமைப்பாகும்.

அதிகபட்ச வரம்பு: குறைதீர்ப்பாளர் ₹30 லட்சம் வரையிலான கோரிக்கைகளைக் கையாள முடியும். குறைதீர்ப்பாளரின் தீர்ப்புக்குக் காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் கட்டாயம் இணங்க வேண்டும். இது பாலிசிதாரருக்குக் கிடைத்த ஒரு மிகப்பெரிய பாதுகாப்பு!

காலக்கெடுவை மீறினால் வட்டி உண்டு! 

காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் உங்கள் கோரிக்கைகளை நிரந்தரமாக இழுத்தடிக்க முடியாது. ஐ.ஆர்.டி.ஏ.ஐ அதற்கான காலக்கெடுவை நிர்ணயித்துள்ளது:

சுகாதாரக் காப்பீடு: ஆவணங்கள் கிடைத்த 30 நாட்களுக்குள் அனைத்து கோரிக்கைகளும் தீர்க்கப்பட வேண்டும்.

மோட்டார் காப்பீடு: ஆய்வாளர் அறிக்கை (Surveyor Report) 30 நாட்களுக்குள் சமர்ப்பிக்கப்பட்டு, அடுத்த 30 நாட்களுக்குள் கோரிக்கை தீர்க்கப்பட வேண்டும்.

இந்தக் காலக்கெடுவைத் தாண்டி காப்பீட்டு நிறுவனம் தாமதித்தால், தாமதமாகும் தேதியிலிருந்து கோரிக்கை தொகைக்குரிய வட்டியைப் பெற உங்களுக்கு உரிமை உண்டு! இந்த உரிமை பற்றிச் சில பாலிசிதாரர்கள் மட்டுமே அறிந்திருக்கிறார்கள்.

ஆவணப் பாதுகாப்பு முக்கியம்

சட்ட உரிமைகள் உங்கள் பக்கம் இருந்தாலும், காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் சிறுசிறு தொழில்நுட்பக் காரணங்களுக்காக நிராகரிக்க முயற்சிக்கும். அதைத் தடுக்க, ஆவணங்களைப் பராமரிப்பதில் கவனமாக இருங்கள்:

மருத்துவ அறிக்கைகள், டிஸ்சார்ஜ் சம்மரி, பில்கள் மற்றும் காப்பீட்டு நிறுவனத்துடனான அனைத்துப் பேச்சுவார்த்தைகளின் நகல்களையும் எப்போதும் வைத்திருங்கள்.

ஆவணங்களை நிறுவனத்தின் அதிகாரப்பூர்வ போர்ட்டல் அல்லது எழுத்துப்பூர்வமாக மட்டுமே சமர்ப்பிக்கவும். இதனால் உங்கள் கையில் நிரந்தரப் பதிவு இருக்கும்.

மோட்டார் அல்லது பயணக் காப்பீட்டுக் கோரிக்கைகளில் தேவைப்படும்போது, உடனடியாகக் காவல்துறை அறிக்கைகள் (FIR) அல்லது பிற அறிக்கைகளைப் பதிவு செய்யுங்கள்.

உங்கள் ஆவணங்கள் எவ்வளவு வலுவாக இருக்கிறதோ, அவ்வளவு எளிதில் காப்பீட்டு நிறுவனத்தின் சாக்குகளைத் தகர்க்கலாம்.

சட்ட நடவடிக்கை எப்போது?

குறைதீர்ப்பாளர் (Ombudsman) மூலம் உங்களுக்குத் தீர்வு கிடைக்கவில்லை என்றாலோ, அல்லது உங்கள் கோரிக்கை தொகை ₹30 லட்சத்திற்கும் அதிகமாக இருந்தாலோ, நீங்கள் நுகர்வோர் நீதிமன்றங்கள் அல்லது உரிமையியல் நீதிமன்றங்களை அணுகலாம்.

மனம்போன போக்கில் கோரிக்கைகளை நிராகரிக்கும் நிறுவனங்களுக்கு எதிராகப் பல நுகர்வோர் நீதிமன்றங்களில் வெற்றி பெற்றுள்ளனர். பாலிசியின் விதிகள் குழப்பமாக இருந்தால், அது பாலிசிதாரருக்குச் சாதகமாகவே அமையும் என்று நீதிமன்றங்கள் தீர்ப்பளித்துள்ளன. சட்ட நடவடிக்கை நேரமெடுக்கும் என்றாலும், உங்கள் கோரிக்கை தொகை முக்கியமானதாக இருந்தால், இது ஒரு சக்திவாய்ந்த கருவியாகும்.

விழிப்புணர்வே உங்கள் சிறந்த ஆயுதம்!

பெரும்பாலான பாலிசிதாரர்கள் நிராகரிப்புக்குப் பிறகு விட்டுக்கொடுத்து விடுவார்கள் என்று காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் நம்புகின்றன. ஆனால், ஐ.ஆர்.டி.ஏ.ஐ விதிகள் உங்களைக் காக்கவே உருவாக்கப்பட்டுள்ளன.

நிராகரிப்புக்கான எழுத்துப்பூர்வ காரணத்தைக் கேட்க முடியும், குறைதீர்ப்பாளரை அணுகலாம், தாமதமானால் வட்டி கோரலாம் — இந்த உரிமைகள் உங்களுக்குத் தெரியும் போது, அதிகாரச் சமநிலை உங்கள் பக்கம் திரும்புகிறது. இந்தச் சட்ட நெம்புகோல்களை நீங்கள் புரிந்துகொண்டால், அதிக நம்பிக்கையுடன் உங்கள் கோரிக்கைகளை அணுகுவீர்கள்.